Днепропетровский клинический онкологический диспансер


  +38 ‎066-809-69-60

Стома. Лапароскопия

Кишечные стомы: определение, классификация, осложнения

Стома – это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Такое определение дано ВОЗ. Но для пациента, после операции, эта лаконичная формулировка означает изменение внешнего вида тела, а также привычного образа жизни. Хотя, кардинально на качество жизни стома влиять не должна – к ней просто нужно привыкнуть. По данным той же ВОЗ на 100 тыс. населения приходится от 100 до 150 стомированных человек. А при выполнении экстренных вмешательств на толстой кишке в 65% случаев объективным завершением операции является формирование кишечной стомы.

Стома. Лапароскопия

Стомы тонкого кишечника

Еюностома

Тощая кишка выводится через вскрытую брюшную стенку наружу. При определенных обстоятельствах она выводится с целью введения в тощую кишку катетера, через который кратковременно вливается специальное питание или лекарственные средства.

Илеостома

Часть тонкой (подвздошной) кишки выводится на поверхность живота – расположение справа. Ее формирование обусловлено поражением или удалением большей части толстой кишки. Постоянная илеостома накладывается в ситуациях, когда непрерывность кишечника в перспективе восстановить не представляется возможным или сопряжено с высоким риском осложнений, или удалена вся толстая кишка (вследствие опухоли или полипоза). В противном случае выполняется временная илестома, когда часть толстой кишки отключается от пищеварительного процесса на какое-то время.

Стомы толстого кишечника

Колостома

Что такое колостомаОтрезок (отрезки) ободочной кишки или ее петли выводится на переднюю брюшную стенку. Может быть временной или постоянной. Решает несколько жизнеобеспечивающих задач:

  • полное отведение содержимого кишечника;
  • декомпрессия толстой кишки;
  • замещение функции удаленных/удаленных отделов толстой кишки.

В зависимости от отдела кишечника, из которого формируется, выделяют:

  • цекостому – из слепой кишки;
  • асцендостому – из восходящей ободочной кишки;
  • трансверзостому – из поперечной ободочной кишки;
  • десцендостому – из нисходящей ободочной кишки;
  • сигмостому – из сигмовидной кишки.

Чаще всего хирургам в клинической практике приходится выводить стомы на мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной или сигмовидной кишки.

Также, стомы классифицируются по методу формирования – одноствольная, двуствольная (петлевая, раздельная), краевая (пристеночная).

Показания к стомированию

Показания к выводу стомыСпектр заболеваний и состояний, приводящих к необходимости выведения стомы, достаточно обширен. Если более конкретно, то такое функциональное отверстие формируется при:

  • раке прямой кишки;
  • раке ободочной кишки;
  • осложненных формах НЯК;
  • болезни Крона;
  • внутренних кишечных свищах при сообщении с другими органами – мочевым пузырем, влагалищем, мочевым пузырем;
  • аноректальных аномалиях;
  • осложненных формах острого дивертикулита;
  • хирургии множественных ножевых или огнестрельных ранений кишечника.

Стоит отметить, что в онкохирургический стационар пациенты нередко поступают в тяжелом состоянии с запущенной или осложненной формой заболевания. Часто таким больным проводится оперативное вмешательство в экстренном порядке, завершающееся выведением колостомы. И это является необходимым этапом подготовки пациента к более сложному и радикальному лечению.

Во всех других случаях, в ходе плановых операций, например, по поводу низкой передней резекции прямой кишки при КРР, стома является необходимостью для снижения риска несостоятельности сформированного в ходе вмешательства межкишечного соустья.

Стома на переднюю брюшную стенку может выводиться двумя способами – чрезбрюшинным (внутрибрюшным) и забрюшинным.

Осложнения кишечных стом

 Осложнения кишечной стомы

Кровотечение

В первые дни после хирургического вмешательства, в области формирования кишечного свища, могут иметь место отек, боль и кровотечение. Примерно, через неделю кишка уменьшится в объеме, станет розово-красного цвета и выделение крови прекратится.

Если же ситуация развивается не по такому сценарию, кровотечение не прекращается или даже усиливается, то речь идет о постоперационном осложнении.

В зависимости от клинической картины лечение может быть:

  • консервативным – гемостатические материалы и холод на проблемный участок;
  • хирургическим – электрокоагуляция, резекция кишечной петли, прошивание кровоточащей зоны, повторное формирование стомы.

Некроз

Нечастое, но тяжелое с точки зрения последствий, осложнение. При распространении некротического процесса на внутрибрюшной участок выведенной кишки велика вероятность развития перитонита.

Причины осложнения

  • Перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда.
  • Венозный застой по причине отека кишки.
  • Недостаточная мобилизация сегмента кишки, выведенного на переднюю брюшную стенку.
  • Сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки.
  • Перекрут кишки.

Для устранения некроза стомы применяется оперативное лечение. Под местной анестезией иссекаются омертвевшие ткани, а края слизистой подшиваются к коже. Если же поражена внутрибрюшная часть кишки, то в срочном порядке выполняется оперативное лечение.

Ретракция

Осложнение, выраженное в том, что уровень кишечной стомы оказывается ниже уровня кожи брюшной стенки. Таким образом образуется воронкоподобное углубление – кишка втягивается внутрь. Это состояние может быть временным или постоянным. Но в любом случае уход за отверстием осложняется, а подтекание содержимое калоприемника провоцирует развитие, например, перистомального дерматита.

Ретракция констатируется у 3-14% пациентов с колостомой и у 3-17% с илеостомой.

Меры по устранению и профилактике осложнения такого вида, часто, подразумевают хирургическое вмешательство. Однако, существуют варианты и консервативного лечения:

  • применение 2-х компонентной системы с конвексными пластинами и фиксирующим поясом;
  • использование пасты-герметика (в полосках) или адаптационного кольца с целью выравнивания углубления совместно с однокомпонентной системой.

Также пациенту рекомендуется снижение веса и проводится специальное обучение ирригации (при сигмостоме).

Парастомальная грыжаГнойно-воспалительные процессы

Осложнения такого характера возникают вследствие нагноения свища, расхождения кожно-кишечного шва, парастомального абсцесса, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

В зависимости от вида гнойно-воспалительного процесса лечение может предполагать:

  • дренирование через слизисто-кожную рану с помощью адсорбирующих и альгинатных средств;
  • чрескожное дренирование передней брюшной стенки вне расположения калоприемника;
  • ликвидацию осложненной стомы и формирование нового свища кишки в другой области передней брюшной стенки.

Эвагинация (выпадение)

Осложнение в виде выпадения петель тонкой кишки (выворачивание стомированной кишки) по причине повышения внутрибрюшного давления (рвота, кашель) или нарушение лечебно-охранительного режима в послеоперационном периоде. Решение такой проблемы требует немедленного хирургического вмешательства при развитии серьезных осложнений в виде кишечной непроходимости или нарушения кровообращения в кишке, а также при невозможности правильного ухода за стомой.

В других случаях вправление кишки выполняется вручную в положении лежа, а поверх калоприемникам накладывается эластичный бандаж.

Парастомальная грыжа

На месте выведения стомы по причине слабости мышечного слоя (или слишком большого отверстия в передней брюшной стенке при формировании стомы)  происходит выпячивание органов брюшной полости. Очень часто это происходит по причине повышенного внутрибрюшного давления – многократная рвота, длительный кашель.

Профилактикой является ношение эластичного бандажа сразу после оперативного вмешательства – носить его нужно на протяжение первых 2-3 месяцев. Показаниями к хирургическому лечению являются невозможность адекватного ухода за стомой, (ущемление петель кишки) а также снижение качества жизни.

Стриктура

Сужение выходного отверстия стомы. Чаще всего развивается на фоне склонности тканей к формированию келоидных рубцов. Может стать причиной задержки опорожнения кишечника или развития непроходимости. Если устранение стриктуры консервативным путем (бужированием) не представляется возможным, тогда выбирается оперативный путь (метод).

Перистомальные кожные осложнения

Перистомальный дерматит

  • Перистомальный дерматит. Покраснение, сыпь, отек, плохой запах, гипертермия в проблемной, зуд, боль.
  • Фолликулит. Провоцируется или стафилококковой инфекцией, или возникает в результате удаления волос с кожи вокруг стомы.
  • Гипергрануляции. Полиповидные выросты с легкой кровоточивостью.

Дерматологические осложнения случаются достаточно часто – встречаются у 45 % пациентов и, как было показано, оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни пациента. Как правило, эти осложнения можно ликвидировать с помощью современных средств ухода за стомой.

Большинство стомированных пациентов через сравнительно короткое время возвращаются к полноценной жизни. Но из своей практики можем сказать, что в раннем послеоперационном периоде человек испытывает трудности как психологического, так и физиологического плана. Жизнь со стомой не всегда начинается легко. И критически важно изначально научиться правильно ухаживать за колостомой (выведенной на переднюю брюшную стену кишкой) – об этом будет следующая статья.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *