Стома – это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Такое определение дано ВОЗ. Но для пациента, после операции, эта лаконичная формулировка означает изменение внешнего вида тела, а также привычного образа жизни. Хотя, кардинально на качество жизни стома влиять не должна – к ней просто нужно привыкнуть. По данным той же ВОЗ на 100 тыс. населения приходится от 100 до 150 стомированных человек. А при выполнении экстренных вмешательств на толстой кишке в 65% случаев объективным завершением операции является формирование кишечной стомы.
Стомы тонкого кишечника
Еюностома
Тощая кишка выводится через вскрытую брюшную стенку наружу. При определенных обстоятельствах она выводится с целью введения в тощую кишку катетера, через который кратковременно вливается специальное питание или лекарственные средства.
Илеостома
Часть тонкой (подвздошной) кишки выводится на поверхность живота – расположение справа. Ее формирование обусловлено поражением или удалением большей части толстой кишки. Постоянная илеостома накладывается в ситуациях, когда непрерывность кишечника в перспективе восстановить не представляется возможным или сопряжено с высоким риском осложнений, или удалена вся толстая кишка (вследствие опухоли или полипоза). В противном случае выполняется временная илестома, когда часть толстой кишки отключается от пищеварительного процесса на какое-то время.
Стомы толстого кишечника
Колостома
Отрезок (отрезки) ободочной кишки или ее петли выводится на переднюю брюшную стенку. Может быть временной или постоянной. Решает несколько жизнеобеспечивающих задач:
- полное отведение содержимого кишечника;
- декомпрессия толстой кишки;
- замещение функции удаленных/удаленных отделов толстой кишки.
В зависимости от отдела кишечника, из которого формируется, выделяют:
- цекостому – из слепой кишки;
- асцендостому – из восходящей ободочной кишки;
- трансверзостому – из поперечной ободочной кишки;
- десцендостому – из нисходящей ободочной кишки;
- сигмостому – из сигмовидной кишки.
Чаще всего хирургам в клинической практике приходится выводить стомы на мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной или сигмовидной кишки.
Также, стомы классифицируются по методу формирования – одноствольная, двуствольная (петлевая, раздельная), краевая (пристеночная).
Показания к стомированию
Спектр заболеваний и состояний, приводящих к необходимости выведения стомы, достаточно обширен. Если более конкретно, то такое функциональное отверстие формируется при:
- раке прямой кишки;
- раке ободочной кишки;
- осложненных формах НЯК;
- болезни Крона;
- внутренних кишечных свищах при сообщении с другими органами – мочевым пузырем, влагалищем, мочевым пузырем;
- аноректальных аномалиях;
- осложненных формах острого дивертикулита;
- хирургии множественных ножевых или огнестрельных ранений кишечника.
Стоит отметить, что в онкохирургический стационар пациенты нередко поступают в тяжелом состоянии с запущенной или осложненной формой заболевания. Часто таким больным проводится оперативное вмешательство в экстренном порядке, завершающееся выведением колостомы. И это является необходимым этапом подготовки пациента к более сложному и радикальному лечению.
Во всех других случаях, в ходе плановых операций, например, по поводу низкой передней резекции прямой кишки при КРР, стома является необходимостью для снижения риска несостоятельности сформированного в ходе вмешательства межкишечного соустья.
Стома на переднюю брюшную стенку может выводиться двумя способами – чрезбрюшинным (внутрибрюшным) и забрюшинным.
Осложнения кишечных стом
Кровотечение
В первые дни после хирургического вмешательства, в области формирования кишечного свища, могут иметь место отек, боль и кровотечение. Примерно, через неделю кишка уменьшится в объеме, станет розово-красного цвета и выделение крови прекратится.
Если же ситуация развивается не по такому сценарию, кровотечение не прекращается или даже усиливается, то речь идет о постоперационном осложнении.
В зависимости от клинической картины лечение может быть:
- консервативным – гемостатические материалы и холод на проблемный участок;
- хирургическим – электрокоагуляция, резекция кишечной петли, прошивание кровоточащей зоны, повторное формирование стомы.
Некроз
Нечастое, но тяжелое с точки зрения последствий, осложнение. При распространении некротического процесса на внутрибрюшной участок выведенной кишки велика вероятность развития перитонита.
Причины осложнения
- Перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда.
- Венозный застой по причине отека кишки.
- Недостаточная мобилизация сегмента кишки, выведенного на переднюю брюшную стенку.
- Сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки.
- Перекрут кишки.
Для устранения некроза стомы применяется оперативное лечение. Под местной анестезией иссекаются омертвевшие ткани, а края слизистой подшиваются к коже. Если же поражена внутрибрюшная часть кишки, то в срочном порядке выполняется оперативное лечение.
Ретракция
Осложнение, выраженное в том, что уровень кишечной стомы оказывается ниже уровня кожи брюшной стенки. Таким образом образуется воронкоподобное углубление – кишка втягивается внутрь. Это состояние может быть временным или постоянным. Но в любом случае уход за отверстием осложняется, а подтекание содержимое калоприемника провоцирует развитие, например, перистомального дерматита.
Ретракция констатируется у 3-14% пациентов с колостомой и у 3-17% с илеостомой.
Меры по устранению и профилактике осложнения такого вида, часто, подразумевают хирургическое вмешательство. Однако, существуют варианты и консервативного лечения:
- применение 2-х компонентной системы с конвексными пластинами и фиксирующим поясом;
- использование пасты-герметика (в полосках) или адаптационного кольца с целью выравнивания углубления совместно с однокомпонентной системой.
Также пациенту рекомендуется снижение веса и проводится специальное обучение ирригации (при сигмостоме).
Гнойно-воспалительные процессы
Осложнения такого характера возникают вследствие нагноения свища, расхождения кожно-кишечного шва, парастомального абсцесса, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.
В зависимости от вида гнойно-воспалительного процесса лечение может предполагать:
- дренирование через слизисто-кожную рану с помощью адсорбирующих и альгинатных средств;
- чрескожное дренирование передней брюшной стенки вне расположения калоприемника;
- ликвидацию осложненной стомы и формирование нового свища кишки в другой области передней брюшной стенки.
Эвагинация (выпадение)
Осложнение в виде выпадения петель тонкой кишки (выворачивание стомированной кишки) по причине повышения внутрибрюшного давления (рвота, кашель) или нарушение лечебно-охранительного режима в послеоперационном периоде. Решение такой проблемы требует немедленного хирургического вмешательства при развитии серьезных осложнений в виде кишечной непроходимости или нарушения кровообращения в кишке, а также при невозможности правильного ухода за стомой.
В других случаях вправление кишки выполняется вручную в положении лежа, а поверх калоприемникам накладывается эластичный бандаж.
Парастомальная грыжа
На месте выведения стомы по причине слабости мышечного слоя (или слишком большого отверстия в передней брюшной стенке при формировании стомы) происходит выпячивание органов брюшной полости. Очень часто это происходит по причине повышенного внутрибрюшного давления – многократная рвота, длительный кашель.
Профилактикой является ношение эластичного бандажа сразу после оперативного вмешательства – носить его нужно на протяжение первых 2-3 месяцев. Показаниями к хирургическому лечению являются невозможность адекватного ухода за стомой, (ущемление петель кишки) а также снижение качества жизни.
Стриктура
Сужение выходного отверстия стомы. Чаще всего развивается на фоне склонности тканей к формированию келоидных рубцов. Может стать причиной задержки опорожнения кишечника или развития непроходимости. Если устранение стриктуры консервативным путем (бужированием) не представляется возможным, тогда выбирается оперативный путь (метод).
Перистомальные кожные осложнения
- Перистомальный дерматит. Покраснение, сыпь, отек, плохой запах, гипертермия в проблемной, зуд, боль.
- Фолликулит. Провоцируется или стафилококковой инфекцией, или возникает в результате удаления волос с кожи вокруг стомы.
- Гипергрануляции. Полиповидные выросты с легкой кровоточивостью.
Дерматологические осложнения случаются достаточно часто – встречаются у 45 % пациентов и, как было показано, оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни пациента. Как правило, эти осложнения можно ликвидировать с помощью современных средств ухода за стомой.
Большинство стомированных пациентов через сравнительно короткое время возвращаются к полноценной жизни. Но из своей практики можем сказать, что в раннем послеоперационном периоде человек испытывает трудности как психологического, так и физиологического плана. Жизнь со стомой не всегда начинается легко. И критически важно изначально научиться правильно ухаживать за колостомой (выведенной на переднюю брюшную стену кишкой) – об этом будет следующая статья.
One Comment
геннадий
необходима консультация —у меня стома ободочной кишки выведена слева по ребром—ТРЕТИЙ год после операции—от химтерапии отказался…Сейчас стало БЕСПОКОИТЬ покраснение и зуд кожи ВОКРУГСТОМЫ, иногда появляются мелкие пузырки с жидкостью—для профилактики и защиты использую полоски Брава. селикс, адсорбирующий порошок и бетадин—-хлоргексагин(антисептик).СНИЗУ СТОМУ ПОДПИРАЕТ ГРЫЖА В РАЗМЕРЕ ШАРИКА ПИН-ПОНГ. Подскажите как преодолетьэти раздражения—возраст —85 лет